Dilemas de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada / Dilemmas of heart failure with preserved ejection fraction / Dilemas da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y reducida presentan marcadas diferencias. Mientras que la última tiene un algoritmo diagnóstico y terapéutico desde hace años, con guías y fármacos que mejoran su pronóstico, la ICFEp no solo presenta dificultades para llegar al diagnóstico, sino que tampoco hay fármacos que hayan demostrado disminuir la mortalidad. En esta revisión se hace un abordaje amplio de la ICFEp, comenzando por definirla y distinguirla de la disfunción diastólica. Se describe el gold standard para su diagnóstico invasivo y se analizan los scores no invasivos recientemente desarrollados que estiman la probabilidad de tener la enfermedad. A través del análisis de las comorbilidades frecuentemente asociadas, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados. Asimismo, se detallan los fenotipos propuestos para agrupar pacientes y diseñar ensayos clínicos con fármacos que prueben disminuir la mortalidad. Por último, se reseñan las medidas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas recomendadas.

Heart failure with preserved and reduced ejection fraction have significant differences. While the latter has had a diagnostic and therapeutic algorithm for years, with guidelines and drugs that improve its prognosis, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) not only presents difficulties in reaching a diagnosis, but also there are no drugs that have been proven to be effective in reducing mortality. In this review, a broad approach to HFpEF is made, beginning by defining it and distinguishing it from diastolic dysfunction. The gold standard for its invasive diagnosis is described and recently developed non-invasive scores that estimate the probability of having the disease are analyzed. Through the analysis of the frequently associated comorbidities, the pathophysiological mechanisms involved are described. Likewise, the phenotypes proposed to group patients and design clinical trials with drugs that try to reduce mortality are detailed. Finally, the recommended non-pharmacological and pharmacological therapeutic measures are outlined.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) e reduzida apresentam diferenças marcantes. Enquanto esta última conta com um algoritmo diagnóstico e terapêutico há anos, com diretrizes e medicamentos que melhoram seu prognóstico, a ICFEp não só apresenta dificuldades no diagnóstico, mas nenhum há medicamentos que tenham demonstrado reduzir a mortalidade. Nesta revisão, é feita uma abordagem ampla da ICFEp, começando por defini-la e distinguindo-a da disfunção diastólica. O padrão ouro para seu diagnóstico invasivo é descrito e são analisados os escores não invasivos recentemente desenvolvidos que estimam a probabilidade de ter a doença. Através da análise de comorbidades frequentemente associadas, são descritos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Da mesma forma, são detalhados os fenótipos propostos para agrupar pacientes e desenhar ensaios clínicos com medicamentos que podem ser mostradas para reduzir a mortalidade. Por fim, são delineadas as medidas terapêuticas não farmacológicas e farmacológicas recomendadas.

Transcatheter Interatrial Shunts for the Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Abstract Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is a clinical syndrome, which accounts for about 50% of patients with heart failure (HF). The morbidity and mortality associated with HFpEF is similar to HFrEF. Clinical trials to date have failed to show a benefit of medical therapy for HFpEF, which may due to lack of uniform phenotypes and heterogeneous population. In addition, medical therapy proven for HFrEF may not address the pathophysiologic basis for HFpEF. Left atrial remodeling and dysfunction is central to HFpEF and accounts for secondary pulmonary hypertension and pulmonary vascular congestion that frequently occurs with exertion. Interatrial shunts represent a novel treatment modality for HFpEF. These shunts allow for left atrial decongestion and a reduction in pulmonary venous hypertension during exercise leading to improvements in hemodynamics, functional status and quality of life. Trials to date have demonstrated safety and short-term efficacy of these devices for HFpEF. The long-term benefits are currently being evaluated in ongoing trials. If effective, the use of interatrial shunts may be a new therapeutic paradigm for the treatment of HFpEF.

Prognosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in Primary Care by the H2FPEF Score

Abstract Background: Primary care physicians have difficulty dealing with patients who have HF with preserved LVEF(HFpEF). The prognosis of HFpEF is poor, and difficult to predict on primary care. Objective: The aim of the study is to apply the H2FPEF score to primary care patients and verify its power to assess the risk of death or hospitalization due to cardiovascular disease. Methods: This longitudinal study included 402 individuals, with signs or symptoms of HF, aged≥45 years and, underwent an evaluation which included clinical examination, BNP and echocardiogram. The diagnosis of HFpEF was confirmed by the criteria of the European Society of Cardiology. After five years, the patients were reassessed as to the occurrence of the composite outcome, death from any cause or hospitalization for cardiovascular disease. H2FPEF used six variables: body mass index, medications for hypertension, age, pulmonary artery systolic pressure, atrial fibrillation and E/e' ratio ranged from 0 to 9 points. The level of statistical significance was p<0.05. Results: HFpEF was diagnosed in 58(14.4%). Among patients with H2FPEF≥4, 30% had HFpEF and in those with a score≤4, HFpEF was present in 12%. Patients with HFpEF and H2FPEF≥4 had 53% of outcomes, whereas patients with HFpEF and a score ≤4 had a 21% of outcomes. BNP values were higher in patients with HFpEF compared to those without HFpEF(p<0.0001). Conclusion: H2FPEF≥4 indicated a worse prognosis in patients with HFpEF assisted in primary care. H2FPEF may be a simple and useful tool for risk stratification in patients with HFpEF at the primary care.

Suplementação de vitamina D na insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal: impacto na qualidade de vida: estudo FITNESS / Vitamin D supplementation in normal ejection fraction heart: impact on quality of life: FITNESS study

Fundamentos: Estudos demonstram a importante prevalência do déficit de vitamina D (vit. D) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração deejeção reduzida (ICFER). O déficit de vit. D se relaciona com a piora na qualidade de vida e redução do desempenho funcional. Com o envelhecimento, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN) tornar-se-á o tipo de insuficiência cardíaca mais comum, com resultados referentes ao prognóstico semelhantes aos da ICFER. Apesar das evidências daação benéfica da vit. D no sistema cardiovascular em pacientes com ICFER, não há estudos clínicos que demonstrem a melhora morfofuncional cardiovascularcom a suplementação de vit.D em pacientes com ICFEN. Objetivo: Demonstrar a melhora da qualidade de vida e função diastólica em pacientes com ICFEN, após suplementação de vit. D. Métodos: E s t u d o p ro s p e c t i v o , d u p l o-c e g o randomizado, placebo controlado, envolvendo 40 pacientes com ICFEN e deficiência de vit. D (25OHD<30ng/mL), por 20 semanas de tratamento. Os pacientes receberão suplementação de 100.000UI decolecalciferol ou placebo no início do estudo e na 10ª semana, sob supervisão médica. Os pacientes serão avaliados por: testes funcionais (timed up and go test e 6 minute walk test), exames laboratoriais, questionário Minnesota Living with Heart Failure, eletrocardiograma e ecoDopplercardiograma, avaliando a função sistólica, a diastólica e o remodelamento ventricular no início doestudo, em 10 semanas e em 20 semanas. Conclusão: O estudo FITNESS avaliará o impacto morfofuncional cardiovascular e na qualidade de vida em 20 semanas na suplementação de colecalciferol em pacientes com ICFEN e déficit de vit. D.

Background: Studies have shown a significant prevalence of vitamin D (Vit. D) deficits in heart failure patients with reduced ejection fraction(HFREF), related to poorer quality of life andreductions in functional performance. With anaging population, heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) will become the most common type of heart failure (HF), with similar results for HFREF predictions. Despite evidence of the beneficial action of vit. D on the cardiovascular system in HFREF patients, there are no clinical s t u d i e s demo n s t r a t i n g c a rd i o v a s c u l a r morphofunctional improvement through vit.D supplementation in HFPEF patients. Objective: To demonstrate improvements in the quality of life and diastolic function for FPEF patients taking vit. D supplements. Methods: Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled study, with 40 patients with HFNEF and vit. D deficiency (25OHD <30ng/mL)for 20 weeks of treatment. Patients will receive supplements of 100,000IU of cholecalciferol (Vit. D3)or placebo at baseline and at 10 weeks under medical supervision. They will be assessed by: functional tests (timed up-and-go test and 6-minute walk test),laboratory examinations, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, electrocardiogram, evaluating systolic and diastolic functions and ventricular remodeling at baseline, and at 10 and 20weeks.Conclusion: The FITNESS study will evaluate cardiovascular morphofunctional impacts and effects on the quality of life during 20 weeks of cholecalciferol supplementation in HFPEF patients with vit. D deficits.

Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e síndromes coronarianas agudas / Left ventricular end diastolic pressure and acute coronary syndromes / Presión diastólica final del ventrículo izquierdo y síndromes coronarios agudos

FUNDAMENTO: Há falta de dados sobre o impacto prognóstico da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) sobre as síndromes coronarianas agudas (SCA). OBJETIVO: Avaliar a PDFVE e suas implicações prognósticas em pacientes com SCA. MÉTODOS: Estudo prospectivo, longitudinal e contínuo de 1.329 pacientes com SCA de um único centro, realizado entre 2004 e 2006. A função diastólica foi determinada através da PDFVE. A população foi dividida em dois grupos: Grupo A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE > 26,5 mmHg (n = 226). RESULTADOS: Não houve diferenças significantes entre os grupos em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, histórico médico e terapia médica durante a admissão. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevação do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronários normais. A mortalidade hospitalar foi similar entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2 por cento, log rank p = 0,002). Em um modelo multivariado de regressão de Cox, uma PDFVE > 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95 por cento 1,05 - 5,74) permaneceu um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, fração de ejeção sistólica do VE, SCA com elevação do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admissão hospitalar e diuréticos após 24 horas. Além disso, uma PDFVE > 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalização por IC congestiva (RR 6,65 IC95 por cento 1,74 - 25,5). CONCLUSÃO: Em nossa população selecionada, a PDFVE apresentou uma influência prognóstica significante.

BACKGROUND: Data is lacking in the literature regarding the prognostic impact of left ventricular-end diastolic pressure (LVEDP) across acute coronary syndromes (ACS). OBJECTIVE: To assess LVEDP and its prognostic implications in ACS patients. METHODS: Prospective, longitudinal and continuous study of 1329 ACS patients from a single center between 2004 and 2006. Diastolic function was determined by LVEDP. Population was divided in two groups: A - LVEDP < 26.5 mmHg (n = 449); group B - LVEDP > 26.5 mmHg (n = 226). RESULTS: There were no significant differences between groups with respect to risk factors for cardiovascular disease, medical history and medical therapy during admission. In group A, patients with non-ST elevation ACS were more frequent, as well as normal coronary angiograms. In-hospital mortality was similar between groups, but one-year survival was higher in group A patients (96.9 vs 91.2 percent, log rank p = 0.002). On a multivariate Cox regression model, a LVEDP > 26.5 mmHg (HR 2.45, 95 percentCI 1.05 - 5.74) remained an independent predictor for one-year mortality, when adjusted for age, LV systolic ejection fraction, ST elevation ACS, peak troponin, admission glycemia, and diuretics at 24 hours. Also, a LVEDP > 26.5 mmHg was an independent predictor for a future readmission due to congestive HF (HR 6.65 95 percentCI 1.74 - 25.5). CONCLUSION: In our selected population, LVEDP had a significant prognostic influence.

FUNDAMENTO: Hay falta de datos sobre el impacto pronóstico de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) sobre los síndromes coronarios agudos (SCA). OBJETIVO: Evaluar la PDFVI y sus implicaciones pronósticas en pacientes con SCA. MÉTODOS: Estudio prospectivo, longitudinal y continuo de 1.329 pacientes con SCA de un único centro, realizado entre 2004 y 2006. La función diastólica fue determinada a través de la PDFVI. La población fue dividida en dos grupos: Grupo A - PDFVI < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVI > 26,5 mmHg (n = 226). RESULTADOS: No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación a los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, historia médica y terapia médica durante la admisión. En los pacientes del grupo A, la SCA sin elevación del segmento ST fue más frecuente, así como angiogramas coronarios normales. La mortalidad hospitalaria fue similar entre los grupos, pero la sobrevida de un año fue mayor entre los pacientes del grupo A (96,9 vs 91,2 por ciento, log rank p = 0,002). En un modelo multivariado de regresión de Cox, una PDFVI > 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95 por ciento 1,05 -5,74) permaneció un predictor independiente para mortalidad de un año, cuando fue ajustado para edad, fracción de eyección sistólica del VI, SCA con elevación del segmento ST, pico de la troponina, glicemia en la admisión hospitalaria y diuréticos después de 24 horas. Además de eso, una PDFVI > 26,5 mmHg fue un predictor independiente de una futura rehospitalización por IC congestiva (RR 6,65 IC95 por ciento 1,74 - 25,5). CONCLUSIÓN: En nuestra población seleccionada, la PDFVI presentó una influencia pronóstica significativa.

Evaluation of left ventricular diastolic echocardiographic parameters in healthy dogs by pulsed-wave Doppler / Avaliação de parâmetros ecocardiográficos diastólicos do ventrículo esquerdo de cães saudáveis por meio de Doppler pulsátil

Left ventricular diastolic dysfunction plays an important role on heart failure progression. In order to obtain additional reference values of left ventricular diastolic parameters and investigate influence of common variables, peak E wave (peak E), peak A wave (peak A), E/A ratio (E/A), E wave deceleration time (EDT) and isovolumic relaxation time (IRVT) were studied in 40 clinically healthy dogs, by pulsed wave Doppler. The following values were obtained: peak E = 0.747 ± 0.117 m/s, peak A = 0.487 ± 0.062 m/s, E/A = 1.533 ± 0.198, EDT = 88.7 ± 9.2 ms and IRVT = 0.080 ± 0.009 s. Some parameters were influenced by heart rate (peak E, peak A and IRVT), by age (peak A and E/A) and by body weight (TRIV). Gender influence was absent. Values obtained can be used as reference for canine specimens but its interpretation should consider on the influence of related variables.

A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo contribui de maneira importante para a progressão da insuficiência cardíaca. No intuito de obter valores de referência adicionais para os parâmetros diastólicos do ventrículo esquerdo e para investigar a influência de variáveis comuns, estudou-se, por meio de Doppler pulsátil, a velocidade máxima da onda E (Vmáx.E), a velocidade máxima da onda A (Vmáx.: A), a relação E/A (E/A), o tempo de desaceleração da onda E (TDE) e o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) em 40 cães clinicamente saudáveis. Os seguintes valores foram obtidos: Vmáx.E = 0,747±0,117m/s, Vmáx.A = 0,487±0,062m/s, E/A = 1,533±0,198, TDE = 88,7±9,2ms e TRIV = 0,080±0,009s. Alguns parâmetros foram influenciados pela freqüência cardíaca (Vmáx.E, Vmáx.A e TRIV), pela idade (Vmáx.A e E/A) e pelo peso corpóreo (TRIV). Não houve influência pelo sexo. Os valores obtidos podem ser utilizados como referência para a espécie canina, porém devem ser interpretados considerando-se a influência das variáveis descritas.